................................................                                                                             ......................... ...... - ...... – 20…..
pieczęć firmowa pracodawcy                                                                                 miejscowość, data
         
...........................................................................
          Numer Konta
Powiatowy Urząd Pracy
w  Sejnach

W N I O S E K 

za miesiąc ................................... 20..…r.
należy składać najpóźniej do 20-stego każdego miesiąca
o zwrot  poniesionych kosztów w związku z zatrudnieniem bezrobotnych
na pracach interwencyjnych, robotach publicznych, *

Stosownie do postanowień art. 51, 56, 57, 59 i art. 108 ust.1 pkt. 16 i 19 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. (Dz. U. z 2024r., poz. 475 z późń. zm.) zgłaszamy wniosek o refundację  poniesionych kosztów.
Wniosek dotyczy umowy Nr ............................... Zawartej w dniu ……………………..

Ogólna kwota wydatków
poniesionych na ........ osobę(ób) bezrobotną(ych) wynosi .................. zł, w tym na koszty ZUS ............... zł

LP	Imię i nazwisko bezrobotnego	Wysokość wynagrodzenia podlegająca refundacji	%
ZUS	Składka ZUS	Wynagrodzenie za czas choroby	Ogółem 
do refundacji	Kolejny
miesiąc
refundacji	
1.									
2.									
3.									
4.									
5.									
6.									
7.									
8.									
9.									
10.									
Razem							

....................................................                                                                               ..................................................
       Główny księgowy                                                                                                                Pracodawca

Załączniki (potwierdzone za zgodność z oryginałem): 
1.	Uwierzytelnione kopie list płac wraz z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia.
2.	Kserokopie list obecności.
3.	Dowody odprowadzenia składki ZUS + DRA, ewentualne kserokopie zwolnień lekarskich

Uwaga !               Wnioski bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane

*Niepotrzebne skreślić